اعمال جراحی انکساری PRK ، لیزیک ، لازک ، فمتو لیزیک و اسمایل اعمال جراحی انتخابی برای کاهش وابستگی به عینک هستند که از طریق تغییر انحنای قرنیه با اشعه لیزر می توانند عیوب انکساری مانند نزدیک بینی ، دوربینی ؛ و آستیگماتیسم را اصلاح نمایند . بیش از دو دهه از انجام این اعمال جراحی می گذرد و تاکنون چشمهای زیادی در سرتاسر دنیا تحت این عمل قرار گرفته اند . با این اعمال جراحی که امروزه نسبت به سالهای گذشته پیشرفت های زیادی داشته اند میتوان محدوده نسبتا وسیعی ازاختلالات انکساری چشم را برطرف کرد و یا به حداقل رساند .
قبل از هر چیز باید دانست که انجام این اعمال جراحی چیزی به سلامتی چشم اضافه نمی کند و فقط میتوان بواسطه این جراحی ها وابستگی به عینک و یا لنز تماسی را به حداقل رساند . انجام این جراحیها هم مانند سایر جراحیهای دیگر وابسته به یکسری فاکتورها و شرایط هست و ممکن است برای بعضیها قابل انجام وبرای بعضیها قابل انجام نباشد . افرادی که علاوه بر عیب انکساری بیماریهای دیگری در چشم دارند و یا از بعضی از بیماریهای مزمن در دیگر سیستمهای بدنشان رنج می برند ممکن است کاندید مناسبی برای اعمال جراحی اصلاح عیوب انکساری و لیزیک نباشند.
توقعات واقع گرایانه در اعمال جراحی لیزیک(LASIK )، لازک(LASEK ) و (PRK )
یکی از پیش شرطهایی که در کنار شرایط دیگر، همه متخصصین علوم بینایی آن را لازم می دانند تا فردی را که متقاضی جراحی اصلاح عیوب انکساری می باشد، تحت اینگونه اعمال جراحی قرار دهند، داشتن توقعات به جا است . این بدان علت است که اگر چه جراحی لیزیک (LASIK ) ، لازک (LASEK ) و (PRK ) از دقت و سلامت نسبتا بالایی برخوردار می باشند، اما نتایج آن در همه افراد کامل و صد در صد نیست.
برای بسیاری کاهش وابستگی به عینک و یا لنز تماسی و نه حذف آن، هدف اصلی است . یعنی به جای نیاز همیشگی و صد در صد به عینک، استفاده از عینک در بعضی از موقعیت های محدود مانند مطالعه طولانی و یا رانندگی در شب را هدف گرفته اند. البته این درست است که بسیاری از افرادی که تا کنون تحت اینگونه اعمال جراحی قرار گرفته اند، دیگر نیاز به عینک ندارند، اما این همیشه صادق نبوده و نخواهد بود . حتی در مواردی پس از عمل ( مثلا در افراد در سنین پیر چشمی) شخص بجای یک عینک ، به دو عدد نیاز پیدا کرده، اگر چه مدت زمان استفاده از آنها بطور قابل توجهی نسبت به قبل از عمل کاهش یافته است.
باید بدانیم که افراد عینکی اگرچه از نظر نیاز به عینک بسیار به هم شبیه هستند، ولی از بسیاری از جهات دیگر مانند مقدار ونوع ضعیفی چشم ، سن و همچنین پاسخهای بدنی آنها به مداخله جراحی، بسیار با هم تفاوت دارند . این تفاوتهاست که نتیجه عمل را نسبی خواهد کرد. توقع به جا اینست که این تفاوتها و نسبیت را بپذیریم تا پس از عمل دچار مشکل و پشیمانی نگردیم.
فاکتورهایی که برای انجام این اعمال باید مورد توجه قرار گیرند عبارتند از :
۱– حداقل سن فرد باید۱۸ سال باشد و نمره چشم فرد حداقل یکسال از انجام آخرین معاینه تغییری نکرده باشد .بنابراین مهمترین فاکتور متوقف شدن رشد و ثابت بودن نمره چشم میباشد .
۲- برای انجام اعمال جراحی عیوب انکساری باید فاکتورهایی مانند سن افراد ، مقدار و نوع ضعیفی چشم ، شغل افراد ، انگیزه افراد برای انجام این عملها ، داشتن هرگونه بیماری و مصرف داروها ، سلامت کلی سیستم چشم و بینایی ، میزان دید افراد پس از اصلاح با عینک ، نداشتن هرگونه حساسیت و خشکی متوسط و شدید چشم ، سلامت پلکها و مژه ها به دقت مورد بررسی قرار گیرند و اطلاعات دقیقی در مورد مزایا و معایب ومشکلات احتمالی به افراد متقاضی داده شود .
معاینات قبل از عمل
اعمال جراحی لیزیک ، لازک و پی آر کی و سایر روشهای مشابه در زمره ساده ترین عمل های چشم قرار دارند و بیش از خود عمل جراحی دقت در انجام معاینات قبل از عمل نقش اصلی در حصول موفقیت بازی میکنند . بنابراین اهمیت معاینات قبل از عمل و یا مراقبت های بعداز عمل بسیار مهمتر از انجام خود عمل میباشد . بارها دیده شده است که عمل جراحی به بهترین نحو انجام شده است ولی افراد به علت عدم ذقت کافی در معاینات قبل از عمل دچار عارضه گردیده است . بنابراین انجام معاینات قبل از عمل به خصوص در مورد تعیین دقیق نمره عینک بسیار بسیار مهم میباشد . زیرا اگر میزان ضعیفی به درستی تعیین نگردد میزان اصلاح ممکن بیش از اندازه واقعی ضعیفی چشم ویا کمتر از اندازه واقعی باشد و فرد بعد از عمل مجددا بایستی از عینک استفاده نماید و یا اینکه در صورت امکان مجددا جراحی گردد .
مرحله اول معاینات قبل از عمل : گرفتن شرح حال متقاضی عمل
در این قسمت باید اطلاعات جامعی از سن ، جنس ، میزان تحصیلات ، شغل ، وضعیت سلامت چشم از گذشته تا حال ، وجود یا عدم وجود سوابقی مانند ضربه یا عفونت در چشم ، استفاده یا عدم استفاده از داروهای چشمی ، استفاده یا عدم استفاده از لنز تماسی ، و زمان آخرین تغییر در شماره عینک جمع آوری گردد . همچنین سوالاتی از وضعیت سلامت عمومی بدن ، وجود یا عدم وجود بیماریهای مهم و مزمن مانند بیماری قند و بیماریهای روماتیسمی ، استفاده از دارو ، و حساسیت دارویی باید پاسخ داده شود . در بانوان ، پرسش از حاملگی یا شیر دهی نیز باید به موارد فوق اضافه گردد . جستجو در سوابق فامیلی در مورد بعضی از بیماریهای مهم چشمی مانند قوز قرنیه ، آب سیاه ، پارگی شبکیه ، و شب کوری نیز بسیار کمک کننده خواهد بود .
هدف اصلی در گردآوری اطلاعات فوق در این است که افرادی را که در معرض ریسک بالاتری برای انجام اینگونه اعمال جراحی هستند را قبل از انجام عمل شناسایی کنیم . بعنوان مثال وجود سابقه بیماری تب خال چشمی ، از احتمال فعال شدن مجدد بیماری تبخال پس از عمل جراحی هشدار می دهد ، یا وجود بیماری قوز قرنیه در بستگان درجه اول احتمال بروز عارضه آستیگمات نامنظم را بیشتر می کند یا مصرف بعضی از داروها مثل آکوتان (Accutane ) که برای درمان جوش صورت (آکنه) استفاده می شود بعلت اینکه سبب خشکی چشم می گردد شانس عوارض پس از عمل لیزیک یا لازک را زیاد می کند.
مرحله دوم معاینات قبل از عمل : معاینه دقیق چشم
کسانی که تمایل به انجام عملهای جراحی لیزیک، لازک، و پی ار کی دارند، باید با حوصله کامل ، تمامی مراحل معاینه چشم را طی کنند . اندازه گیری حدت بینایی بدون عینک و با عینک ، تعیین مجدد و دقیق شماره عینک بدون استفاده از قطره ، اولین قدم می باشد . یادمان باشد که اندازه گیری شماره عینک با دستگاههای اصطلاحا کامپیوتری به تنهایی کافی نمی باشد و نتایج حاصل از این دستگاها حتما باید روی چشم و با استفاده از روش دستی مجددا آزموده شود . چرا که محدوده خطای اندازه گیری در دستگاهای اصطلاحا کامپیوتری ، بسیار زیاد می باشد و تکیه صرف بر نتایج اندازه گیری با این دستگاها می تواند به عوارض جدی منتهی گردد.
همچنین اندازه گیری انحنای قرنیه ، معاینه حرکات چشم و بررسی از نظر وجود یا عدم وجود انحراف در چشم، اندازه گیری میزان تنگ و گشادی مردمک ها در دو وضعیت تاریکی و روشنایی ، معاینه میکروسکوپی چشم و بررسی ساختمانهای مختلف چشم از جمله پلکها ، ملتحمه ، قرنیه ، عنبیه ، عدسی و وضعیت لایه اشکی باید بدقت انجام گیرد . با چکاندن قطره بی حسی در چشم ، فشار داخل چشم باید اندازه گیری شود . در ضمن رطوبت و میزان ترشح اشک با استفاده از کاغذ مخصوص اندازه گیری می گردد . در ادامه با چکاندن قطره های باز کننده مردمک (که موقتا دید را مختل می کند) مجددا شماره عینک چک نهایی شود . همچنین باز شدن مردمک امکان معاینه کامل شبکیه را فراهم می کند تا از وجود یا عدم وجود ضایعات شبکیه مطمئن شویم.
همچنین گرفتن نقشه توپوگرافی قرنیه و اندازه گیری ضخامت قرنیه جزء لاینفک معاینه می باشد. نقشه توپوگرافی قرنیه که بااستفاده از دستگاهای توپوگرافی و اوربی اسکن و پنتا کم و پاکیمتری و سیریوس تهیه می شود اطلاعات ذیقیمتی را در مورد وضعیت قرنیه به ما ارائه می دهند .
حذف هر قسمت از معاینات فوق ، ما را از بخشی از اطلاعات در مورد چشم محروم می کند که عدم توجه به آن ، احتمال بروز مشکلات بعد از عمل را بیشتر خواهد کرد . بعنوان مثال عدم اندازه گیری و توجه به وضعیت لایه اشکی، می تواند گرفتاری خشکی چشم پس از عمل لیزیک را به ارمغان بیاورد . یا عدم توجه به اندازه مردمکها ، می تواند سبب مشکلات دیددر شب گردد.
مرحله سوم معاینات قبل از عمل : مشاوره
گرفتن شرح حال و انجام معاینات فوق الذکر، مجموعه اطلاعات کاملی را در اختیار پزشک قرار می دهد تا وی در انتها بتواند بصورت اختصاصی جنبه های مختلف آن را با بیمار سبک سنگین کند و بر اساس آن قضاوت و تصمیم گیری نماید . این بخش از حساسیت ویژه ای برخوردار است و باید مطمئن شد که هیچکدام از پرسش های بیمار بدون پاسخ نمانده است ، و همچنین همه نگرانیهای وی در نظر گرفته شده است . بیان واقعیات بدور از اغراق در مورد نتایج و عوارض احتمالی اینگونه اعمال جراحی ، انتظارات و توقعات بیمار را محک می زند تا افرادی که انتظاراتی منطبق با واقعیات دارند، مورد عمل جراحی قرار گیرند . در این مرحله بر اساس اطلاعات بدست آمده باید نوع و نحوه عمل جراحی ، مزایا و مشکلات آن برای بیمار تشریح کرد تا وی قادر باشد راه کم خطر را در پیش گیرد.
گاها در این مرحله بیمار برای فکر کردن و تصمیم گیری نیاز به فرصت بیشتری دارد که باید این فرصت به وی داده شود و حتی این جلسه مشاوره می تواند باز هم تکرار گردد تا فرد قادر باشد با فراغ بال تصمیم نهایی را بگیرد .
انواع عمل های ضعیفی چشم
بطور کلی عمل های اصلاح نمره چشم ( لیزیک ، لازک ، پی آر کی ، فمتو لیزیک و اسمایل ) به سه دسته عمده تقسیم میشوند . دسته اول که تراش لیزری برای اصلاح شماره عینک در عمق قرنیه انجام می گردد که این دسته شامل عمل (لیزیک و فمتو لیزیک ) می شود . دسته دوم که تراش لیزری برای اصلاح شماره عینک در سطح قرنیه انجام می گردد که این دسته شامل ( پی آر کی ، لازک و اپی لیزیک ) میشود و دسته سوم ( اسمایل )که بوسیله تاباندن اشعه لیزر بر سلولهای بین لایه های قرنیه باعث جدا شدن یک لایه و خارج کردن این لایه از یک سوراخ کوچک در کنار قرنیه میباشد .
اگر نتایج تصویر برداری های سطخ قرنیه و ضخامت قرنیه؛ لایه اشکی چشم؛ و سایز مردمک همه در حد قابل قبول باشد؛ می توان هم عمل لیزیک و هم عملهای سطحی مانند لیزر (PRK ) و یا لازک (LASEK ) وسایر عمل ها را انجام داد. از لحاظ دقت، همه اینها کاملا یکسان عمل می کنند. میزان ناراحتی و درد پس از عمل، در لیزر (PRK ) یا لازک (LASEK ) بیشتر از عمل لیزیک خواهد بود و همچنین دوره نقاهت اندکی در عمل لیزر (PRK ) یا لازک (LASEK ) طولانی تر است. اما نکته مهم این است که در عمل لیزر (PRK ) یا لازک (LASEK ) نسبت به عمل لیزیک، قرنیه چشم کمتر دستکاری می شود. اگرچه احتمال عارضه در هر دو روش اندک می باشد، اما این احتمال باز هم در عمل لیزر (PRK ) یا لازک (LASEK ) کمتر خواهد بود.
اگر جزو افرادی هستید که بطور معمول در معرض ضربه و ترومای بیشتری هستند مانند پرسنل نظامی و انتظامی و همچنین ورزشکاران رشته های رزمی، انجام عمل لیزر (PRK ) یا لازک (LASEK ) تصمیم منطقی تری می باشد، چرا که لایه ایجاد شده در عمل لیزیک هیچگاه نمی تواند استحکام قبلی خود را حتی بعد از سالهای سال باز یابد.
تکنیک عمل پی آر کی ( PRK )
در عمل (PRK ) ابتدا سلولهای پوششی سطح قرنیه ( اپی تلیوم ) با یک کاردک مخصوص برداشته می شود و سپس سطح قرنیه با لیزر اکزایمر متناسب با شماره چشم تراش داده شده و در انتها یک عدد لنز پانسمانی روی قرنیه گذاشته می شود. حدودا بین ۳ تا ۵ روز طول می کشد تا سلولهای پوششی قرنیه بصورت کامل ترمیم شوند.در طول این پنج روز شخص بایستی در منزل استراحت کند و از دستکاری کردن چشم خود خودداری نماید .تا زمان ترمیم لایه سلولهای پوششی قرنیه شخص مقداری درد و ناراحتی دارد که به مرور برطرف میشود . در روش پی آر کی نسبت به سایر روش ها قرنیه چشم کمتر دستکاری میشود . در زیر فیلم نحوه عمل پی آر کی را مشاهده نمایید . برای مشاهده روی تصویر کلیک کنید .
تکنیک عمل لیزیک
در عمل لیزیک در ابتدا توسط وسیله ای بنام میکروکراتوم ( شبیه رنده نجاری ولی در ابعاد بسیار بسیار ظریفتر ) یک لایه ( flap ) از قسمت سطحی قرنیه به قطر تقریبی ۹ میلی متر و ضخامت در حدود ۱۶۰ میکرون ( هر میکرون برابر با یک هزارم میلیمتر است ) برداشته می شود . سپس با لیزراکزایمر قسمت مرکزی عمق قرنیه به تناسب نمره ضعیفی چشم تراش داده می شود و در انتها لایه یا flap بجای اولیه خود برگردانده می شود و در جای خود فیکس می گردد .
عمل لیزیک عمل کم عارضه ای میباشد ولی بدون عارضه هم نیست .عوارض عمل لیزیک دو دسته هستند . دسته اول عوارض خفیف و گذرایی هستند که اکثر افرادی که تحت عمل لیزیک قرار می گیرند کم و بیش ممکن است آن را تجربه کنند . مانند افت کیفیت بینایی علی الخصوص در شب ؛ مشکلات دید شب مانند پخش نور و دیدن هاله در اطراف اشیا نورانی ؛ سایه دار دیدن اشیاء ؛ خشکی خفیف چشم ؛ و خونمردگی زیر ملتحمه نام برد . این دسته عوارض اهمیت چندانی ندارند چرا که مشکل جدی را برای بینایی و چشم ایجاد نکرده و در عرض چندین هفته بهبود می یابند.
دسته دوم عوارضی هستند که بسیار نادر هستند ولی می توانند برای چشم و بینایی مشکلات جدی ایجاد کنند . مانند عفونت ؛ التهاب غیر عفونی ؛ لک قرنیه ؛ آستیگماتیسم نامنظم ؛ خشکی شدید چشم ؛ و مشکلات دائمی دید در شب را نام برد . اگر در معاینات اولیه و انتخاب بیمار قبل از عمل دقت کافی صورت گیرد از بسیاری از این عوارض پیشگیری می گردد . در مورد عفونت و التهاب غیر عفونی نیز اگر به موقع درمان شروع شود عواقب به حد اقل می رسد . فیلم زیر نجوه عمل لیزیک را نشان میدهد .
تکنیک عمل فمتو لیزیک
عمل فمتو لیزیک عمل نسبتا جدیدی محسوب میشود و نسبت به لیزیک عمل بهتر و پیشرفته تری محسوب میگردد . نحوه عمل در روش فمتو تقریبا مشابه عمل لیزیک میباشد با این تفاوت که در عمل لیزیک برداشتن لایه flap بوسیله وسیله ای به نام میکروکراتوم انجام میگردد و لایه ای به ضخامت ۱۶۰ میکرون از سطح قرنیه برداشته میشود ولی در تکنیمک فمتو لیزیک این لایه فلپ بوسیله اشعه لیزر و به صورت خیلی دقیق تر و ضخامت نسبتا کمتر برداشته میشود . بقیه مراحل عمل فمتو لیزیک مشابه عمل لیزیک میباشد و بعد از تاباندن اشعه لیزر به سطح قرنیه و تراش سطح قرنیه متناسب با نمره چشم لایه فلپ سرجای خود برگردانده و فیکس میگردد . مزایای فمتو نسبت به لیزیک بهبودی سریعتر و کاهش خطاهای بینایی کمتر و برگشت نمره کمتر میباشد . در فیلم زیر شما نحوه انجام عمل فمتو لیزیک را مشاهده میکنید .
تکنیک عمل لازک ( لازک )
عمل لازک (LASEK ) در واقع شق دیگری از همان عمل لیزر (PRK ) است . در عمل لازک قسمت اصلی عمل کاملا شبیه به عمل (PRK ) می با شد، تنها تفاوت در نحوه برداشتن سلولهای پوششی سطح قرنیه است که با کمک الکل رقیق شده سعی می شود این سلولها بصورت یک لایه پیوسته از قرنیه جدا و پس از تراش با لیزر مجددا این لایه سلولی روی سطح قرنیه برگردانده می شود . در اینجا نباید ایجاد این لایه سلولی را با ایجاد لایه (Flap ) در عمل لیزیک (LASIK ) یکی گرفت . در عمل لیزیک لایه ای با ضخامت حدود ۱۶۰ میکرون برداشته می شود که بسیار ضخیمتر از لایه سلولی در عمل لازک (LASEK ) می باشد .
جالب است بدانید که گاهی در حین عمل لازک اتفاق می افتد که این لایه سلولی را از دست بدهیم که در این صورت حادثه مهمی پیش نیامده و فقط عمل لازک تبدیل به یک عمل لیزر (PRK ) شده است . اما اگر همین حادثه در عمل لیزیک (LASIK ) اتفاق افتد ، یعنی یک لایه به ضخامت ۱۶۰ میکرون از دست رفته است که مطمئنا حادثه قابل جبرانی نخواهد بود.
در حدود چهار پنج سال قبل برای عمل لازک (LASEK ) نسبت به عمل لیزر (PRK ) مزایای متعددی قائل می شدند . ولی این روزها بسیاری از جراحان این دو عمل را از نظر نتایج بسیار مشابه یکدیگر می دانند و تفاوت چندانی بین آنها قائل نمی گردند .
در فیلم زیر شما نحوه انجام عمل لازک را مشاهده میکنید . برای مشاهده روی تصویر کلیک کنید .
تکنیک عمل اسمایل ( smile )
تکنیک جراحی اسمایل برای اصلاح نمره عینک در حال حاضر جدیدترین و پیشرفته ترین نوع عمل اصلاح عیبوب انکساری میباشد .در این روش برخلاف روش های دیگر از هیچ وسیله مکانیکی برای انجام برش های قرنیه ای و و برداشتن فلپ استفاده نمیشود و تمامی مراحل عمل از صفر تا صد توسط لیزرهای بسیار دقیق انجام میگردد . در این روش با توجه به مقدار ضعیفی چشم و بدون دستکاری کردن سلولهای پوششی سطح قرنیه و بدون برداشتن فلپ از سطح قرنیه اشعه لیزر را به عمق ۱۱۰ تا ۱۳۰ میکرون از عمق میانی قرنیه می تابانند ویک لایه نازک به شکل یک عدسی کوچک از بین لایه های میانی قرنیه جدا میکنند و سپس با استفاده از لیزر فمتو سکند یک برش ۲ میلی متری در کنار قرنیه ایجاد میکنند و با وسیله مخصوصی لایه جدا شده عدسی مانند را از محل برش میلی متری از میان قرنیه خارج میکنند و به این وسیله ضعیفی چشم را اصلاح میکنند . در روش فمتو اسمایل برخلاف روشهای دیگرمانند لیزیک یا فمتو لیزیک که برای ایجاد فلپ یک برش ۲۰ میلیمتری ایجاد میکنند فقط یک برش ۲ میلیمتری ایجاد میگردد بنابراین اعصاب حسی قرنیه نسبت به روش های دیگر تقریبا بسیار کمتر دچار اشکال میگردند و از طرفی با توجه به اینکه در این روش هیچگونه دستکاری و برداشتن لایه سلولی در سطح قرنه انجام نمیشود و برداشتن لایه سلولی و تاباندن اشعه لیزر همگی در عمق لایه های میانی قرنیه انجام میشود بنابراین بعد از انجام عمل ایجاد اختلالات اشکی ، خشکی چشم ، سوزش چشم و ایجاد خطاهای بینایی نسبت به روشهای دیگر به مراتب کمتر اتفاق می افتد . همچنین این روش برای نمره های بالا و قرنیه های نسبتا نازک هم عمل قابل اعتمادتری میباشد . در فیلم زیر نحوه انجام عمل فمتو اسمایل را مشاهده میکنید .